MONOGRAFIA LEPTOSPIROSIS
RESUMEN
La
leptospirosis es una enfermedad zoonótica ampliamente distribuida, que afecta a
la población humana en todos los continentes, en ambientes tanto urbanos como
rurales y en climas templados y tropicales. La leptospirosis es una enfermedad
que procede del ambiente y la transmisión depende de la interacción entre
humanos y animales reservorios. Una variedad de enfermedades infecciosas que se
presentan como síndromes febriles indiferenciados, tales como malaria,
influenza y dengue pueden simular leptospirosis, por lo que un diagnóstico
diferencial entre estas etiologías se debe considerar. Es necesario determinar
también, posibles factores de riesgo de esta enfermedad y reforzar la
vigilancia centinela de síndromes febriles desarrollando la capacidad
diagnóstica en los laboratorios de Salud Pública, incluyendo las pruebas
serológicas para Leptospira como parte de los estudios rutinarios en pacientes
febriles.
INTRODUCCIÓN
La leptospirosis es una zoonosis distribuida al-rededor del mundo,
causada por la espiroqueta del género Leptospira.
El principal reservorio son los roedores, especialmente la rata, que liberan en
la orina estas bacterias y contaminan los ambientes hídricos, transmitiendo así
la enfermedad. El contagio puede ocurrir tanto en zonas rurales como urbanas.
En países desarrollados se ha considerado un riesgo profesional dado por la
exposición a la orina de los animales en grupos poblacionales como veterinarios,
agrónomos, ganaderos, excursionistas y exploradores.
Hoy día, la mayoría de casos reportados se relaciona con pacientes que
tienen antecedentes de viajes a zonas tropicales donde han realizado deportes
en agua o han tenido algún tipo de contacto con superficies contaminadas. El
cuadro clínico es variable, desde una infección inaparente hasta una vasculitis
con compromiso multisistémico (síndrome de Weil) con hemorragia generalizada
que compromete principalmente músculos esqueléticos, riñón, glándulas
suprarrenales, pulmones, piel, tubo digestivo y bazo, seguido de una meningitis
aséptica.
La presente investigación se realiza con el fin de conocer las
características y manifestaciones de la leptospirosis.
1.
OBJETIVOS
1.1
Objetivo General
·
Exponer sobre la leptospirosis.
1.2 Objetivo
Especifico
·
Compreender la etiologia
·
Describir medidas de prevención
·
Relatar los diagnósticos
PATÓGENO
El
microorganismo llega al hombre al contactar directamente con orina o tejidos
infectados, o en forma indirecta, a través de agua o suelos contaminados. La
bacteria penetra, principalmente, por inoculación a través de piel erosionada,
mucosas nasofaríngea, bucal, genital, o conjuntival. Excepcionalmente, se ha
documentado transmisión sexual y transplacentaria y la
infestación por ingestión de agua contaminada. Para ello, las leptospiras
cuentan con propiedades agresivas, como su motilidad y, probablemente, el
efecto de toxinas y/o enzimas del tipo fosfolipasas, que no han sido claramente
definidas. Se ha planteado que la glicoproteína bacteriana actuaría como
endotoxina y perforaría la membrana celular, causando la muerte celular. Desde
la puerta de entrada se produce el paso a la sangre y luego a los diferentes
órganos o sistemas, produciendo las manifestaciones que se indican, muchas de
ellas, a través de un mecanismo de vasculitis, principalmente de vaso sanguíneo
pequeño.
EPIDEMIOLOGIA
La
infección humana se relaciona, principalmente, con riesgo laboral y
recreacional, pudiendo infectarse el hombre por contacto directo con el
reservorio animal o, más frecuentemente, a través de agua o terrenos húmedos
contaminados (agua estancada, estanques, arrozales, etc). La prevalencia real
no se conoce con precisión. Algunos estudios serológicos en relación con riesgo
laboral, han mostrado positividades de 72,2,19,7 y 36% para personal de
matadero, labores pecuarias y labradores de arrozales, respectivamente. Un
estudio posterior de este mismo grupo de autores, mostró una seropositividad de
38, 0,20, 8 y 19,7% para personas que trabajan en arrozales, mataderos y
labores pecuarias, respectivamente. En ellos, los serovares más frecuentes
fueron pomona y hardjo en personal de labores
pecuarias, icterohemorrágica en personal de arrozales, hardjo,
icterohemorrágica y ballum en trabajadores de
mataderos.
Excepcionalmente,
se ha comunicado ocurrencia de un brote asociado a la ingestión de agua
procedente de una fuente contaminada. Publicaciones recien-tes, destacan
una disminución del riesgo ocupacio-nal y aumento relativo del riesgo
recreacional relacionado, especialmente, a baño en aguas estancadas u otras
actividades asociadas a turismo aventura durante el período estival. Este hecho
también se observa en series nacionales: predominio de casos en trabajadores
agrícolas y cuidadores de cerdo en 1960versus 83,3% de
exposición a riesgo recreacional en 1985. En nuestro país se han producido
brotes, entre ellos, en la VIa Región y en Linares, en los años
2000 y 2002.
Estudios
de seroprevalencia humana efectuados entre 1982 y 1996 han mostrado cifras de
51% en Somalía, 43% en Barbados, 33% en India, 31% en Detroit, E.U.A., 31% en
Bolivia, 21% en España, 16% en Corea, 16% en Baltimore, E.U.A. y 12% en Italia.
La
infección puede ocurrir en forma ocasional o en brotes, como se produjo en 74
atletas participantes en la triatlón de Wisconsin e Illinois (asociado a
contaminación del lago Springfield) durante 1998 y en Nicaragua, en 1995,
donde sobrevino un brote epidémico asociado a hemorragia pulmonar, en 400 casos,
con 13 fallecidos, determinándose un reservorio principalmente canino.
Recientemente, en el año 2004, se publicó un brote asociado a exposición
ocupacional en Brasil, entre 1998 y 1999.
En
Chile, al igual que en otros países, no existía hasta pocos años atrás, un
programa de vigilancia epidemiológica y la contribución del laboratorio al
diagnóstico clínico se había visto obstaculizada por una insuficiente e
irregular disponibilidad de métodos específicos para su certificación. La
confirmación del diagnóstico se reducía a muestras procesadas en el Servicio
Agrícola y Ganadero- SAG, en forma especial, en la Universidad Austral de
Chile, o a aquellas enviadas para el diagnóstico diferencial con infección por
hantavirus al ISP. El estudio etiológico se inició en el ISP a partir del año
2000 y es así como, a contar del 17 de abril de 2000, el Reglamento 712 sobre
enfermedades de notificación obligatoria del Ministerio de Salud (MINSAL),
estableció la vigilancia de laboratorio de Leptospira sp por
el ISP.
Entre
1986 y 1996, se registraron en Chile nueve fallecidos por leptospirosis, todos
hombres, entre 19 y 69 años. No hubo fallecidos en los años 1999 y 2000. En el
2004, se registran tres fallecidos (último dato disponible en el MINSAL).
SÍNTOMAS
La leptospirosis
es típicamente una enfermedad bifásica, presentándose una fase inicial o de
leptospiremia con una duración de cuatro a siete días, caracterizada por la
presencia de las Leptospira en sangre y una segunda fase inmune o leptospiruria
con una duración de 8 a 30 días donde se puede detectar anticuerpos específicos
en circulación. Ambas fases son comunes a las dos formas clínicas de
presentación: anictérica e ictérica.
· Leptospirosis
anictérica: Comienza de forma abrupta, con cefalea intensa y persistente,
mialgias en la región lumbar y gemelar, inyección conjuntival, escalofríos y
dolor abdominal que puede llegar a confundirse con abdomen agudo quirúrgico. Se
presentan nauseas, vómitos y un acentuado malestar general con postración.
La fiebre es de carácter remitente alcanzando 40 ºC o más. Con cierta
frecuencia se observa un exantema macular de pocas horas de duración, en el
tronco. Se puede presentar confusión mental, tos, dolor torácico o hemoptisis y
exantema petequial en el paladar. La evolución de estos casos es usualmente
satisfactoria en un periodo de cuatro a diez días.
Son muy pocos los
pacientes que pasan a la segunda fase (fase inmune), donde sólo hay fiebre
ligera, la cefalea es intensa, señal de meningitis sin signos neurológicos,
y con dolor retro-ocular. Hay mialgias acentuadas en los músculos de las
pantorrillas, en los paravertebrales y el cuello, por lo cual existe la
posibilidad de confusión con una meningitis viral. Raramente se desarrollan
signos neurológicos focales o de encefalitis. A partir de la segunda semana
puede desarrollarse uveítis en uno o ambos ojos, que puede seguir un curso
crónico o recurrente. Se han descrito compromisos pulmonares graves como hemoptisis
franca, hipoxemia e insuficiencia respiratoria aguda.
· Leptospirosis
ictérica (Síndrome de Weil): Es la forma más grave de la enfermedad, se
caracteriza por las alteraciones de la función hepática y renal,
desarrollo de hemorragias, colapso vascular, alteraciones graves de la conciencia y
una mortalidad aproximadamente de 5 - 40%.
El inicio de la
enfermedad es similar a la forma anictérica, pero al cabo de tres a seis días
de evolución, los síntomas alcanzan su máxima intensidad. La ictericia es una
manifestación constante y está asociada con daño hepatocelular, con
predominancia de la bilirrubina directa.
Con la
instalación de la insuficiencia renal, puede desarrollarse delirio y
convulsiones, junto con la aparición de manifestaciones hemorrágicas diversas y
acentuación de la ictericia. Puede aparecer esplenomegalia acompañada de una
hepatomegalia dolorosa. Algunos de los pacientes pueden desarrollar frotes
pericárdicos sin evidencia de derrames, y en los casos graves, puede
desarrollarse insuficiencia cardiaca congestiva y shock cardiogénico. En
los niños, se han descrito manifestaciones no encontradas usualmente en
los adultos tales como colecistitis acalculosa, pancreatitis, dolor
abdominal, hipertensión arterial, exantema maculopapular con descamación
periférica asociada a gangrena y paro respiratorio. Las
manifestaciones radiológicas pulmonares consisten en exudados alveolares en
ambos campos pulmonares. Son comunes las alteraciones electroradiográficas bajo
la forma de bloqueos A-V primer grado, así como cambios sugestivos de
pericarditis. En algunos pacientes es posible detectar anormalidades
electrocardiográficas tales como aleteo auricular, fibrilación auricular,
taquicardia ventricular y extra-sístoles.
CAUSAS
La infección
humana es el resultado de la exposición a la orina infectada de mamíferos
portadores, ya sea directamente o vía la contaminación de tierra o agua. Las
puertas usuales de entrada de la Leptospira son las abrasiones, cortes en la
piel y por vía conjuntivar; la infección también puede darse después de la
inmersión prolongada en el agua. La transmisión en el agua se ha documentado en
muchos brotes de Leptospirosis , Se ha reportado también que por la inhalación
de agua o por aerosoles y el ingreso hacia las vías respiratorias se puede
producir la infección. Raramente la infección puede darse por mordeduras de
animales29. La transmisión directa entre los humanos ocasionalmente se ha
demostrado porque el pH bajo de la orina limita la sobrevivencia de la
Leptospira después de la excreción. También se ha reportado la transmisión por
relaciones sexuales.
Los casos de
leptospirosis en las regiones tropicales son debido a exposiciones accidentales
adquiridas durante actividades de la vida diaria. Muchas infecciones se han
atribuido al caminar descalzo en suelos húmedos o cultivando un huerto o jardín
con las manos desnudas.
Los perros son una
fuente importante para la infección humana en muchos países tropicales y puede
ser una fuente importante .
Para entender
mejor la transmisión de la leptospirosis, Faine, propone tres modelos
epidemiológicos; el primero ocurre en climas templados donde son pocos los
serovares que están involucrados en la infección humana y generalmente es por
contacto directo con ganado y cerdos. El control se realiza por inmunización de
animales o humanos.
El segundo ocurre
en áreas tropicales donde hay muchos serovares que infectan a humanos y
animales, además hay un gran número de reservorios como los roedores, animales
de granja y perros. La exposición humana no está limitada a la ocupación sino a
la contaminación medioambiental, en especial durante la época de lluvias. El
control se realiza en roedores, mejorando el saneamiento en estas áreas y
higiene profesional para prevenir los casos de leptospirosis humana.
Posiblemente son áreas donde ocurran los grandes brotes después de diluvios,
huracanes u otros desastres. El tercer modelo se da cuando la infección en los
roedores es llevada al ambiente urbano. Es un caso importante cuando la
infraestructura urbana se rompe debido a la guerra o por catástrofes naturales.
Este tipo de infección es rara en países desarrollados, pero se observó un
brote de leptospirosis urbano en Baltimore47 luego de una inundación; también
ocurren en barrios pobres de los países en desarrollo(2,3,4,5)
DIAGNOSTICO
Esta basado en la
historia, cuadro clínico y resultados de los exámenes complementarios
como anemia, leucositosis desviación a la zquierda, trombocitopenia,
elevación de la creatinfosfoquinasam y leucocituria. Con los resultados
inespecíficos, pero que acociados al cuadro clínico, sugieren el diagnostico.
Las técnicas para el diagnostico de laboratorio se dividen
en dos grandes grupos: las que evidencian al agente, tales como la observación al microscopio en campo oscuro y contraste de
fases, la inmunofluorecencia directa, las tinciones de planta en tejido
fijados, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), las que evidencian los
anticuerpos producidos, destacan la prueba de la microaglutinación,ELISA.
La leptospira se
puede observar en muestras de orina, sangre, LCR y fluidos dializados, en
microscopia de campo oscuro e inmunofuorecencia directa con una concentración
de 100-200/ml.
·
Diagnostico
Referencial: Esta debe realizarse de acuerdo con la presentación clínica de la
enfermedad. En las formas anictéricas el diagnóstico diferencial debe
establecerse con enfermedades febriles tales como: influenza, dengue, hepatitis virales, neumonía, meningitis virales, mononucleosis, Brucelosis,
borreliosis, toxoplasmosis. En la forma ictérica (síndrome de Weil), el
diagnóstico diferencial debe hacerse con: hepatitis virales, dengue hemorrágico, malaria, fiebre tifoidea, fiebre
amarilla, rickettsiosis, fiebre hemorrágica venezolana e infecciones debidas
a antivirus, pielonefritis e intoxicaciones.
TRATAMIENTO
Se
han utilizado con éxito antibióticos como: penicilinas, tetraciclinas,
estreptomicina, cloranfenicol y eritromicina. Se recomienda la doxiciclina 100
mg/día por una semana. Se ha utilizado penicilina sódica cristalina 3 000 000 U
por vía intravenosa cada 6 horas por diez días. El restablecimiento de los
casos no tratados puede durar varios meses y los pacientes que han presentado
la forma aguda de la leptospirosis, deben ser sometidos a un seguimiento de 5
años. A las personas que vayan a permanecer por períodos cortos en zonas de
riesgo debe administrárseles doxiciclina oral (200 mg semanalmente) como medida
profiláctica.
PREVENCIÓN
·
Evitando
la inmersión en aguas estancadas potencialmente contaminadas, y procurando que
los niños no jueguen en charcos o barro.
·
Combatiendo
los roedores –principales agentes de contagio- en domicilios y alrededores.
·
Utilizando
guantes y botas de goma para realizar tareas de desratización, desmalezado o
limpieza de baldíos.
·
Manteniendo
los patios y terrenos libres de basura, escombros y todo lo que pueda ser
refugio de roedores.
En áreas rurales:
·
Ante
la aparición de abortos en los animales de producción, es necesario consultar
al veterinario.
·
Es
importante usar siempre calzado al caminar sobre tierra húmeda, y botas altas
en zonas inundadas o al atravesar aguas estancadas.
·
Usar
y guantes cuando se realizan tareas de desmalezado y cosecha.
·
En
zonas endémicas, vacunar a los perros y las vacas.
CONCLUSIONES
La leptospirosis es una zoonosis de mantenida vigencia en la
mayor parte de los países, con un espectro clínico amplio. Sus expresiones
clínicas más graves, con compromiso de uno o varios órganos y sistemas, la
posicionan en el diagnóstico diferencial de síndromes infecciosos variados y
complejos. Por otra parte, su tratamiento etiológico aparece como efectivo y
sin emergencia de resistencia. Por estas consideraciones, entre otras, debe
mantenerse en el análisis clínico infectológico actual, con respecto a los
síndromes de cuyo diagnóstico diferencial forma parte.
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